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      1、病例介紹

      患者女56歲,因大便帶血5月餘,伴排便困難,我院門診指診查距肛緣4公分有一腫塊,腸鏡診斷“直腸癌”,伴腹水。門診收入科,患者術前蛋白27g/l,血紅蛋白70g/l,經輸血補白蛋白等治療,各指標升至正常范圍內。在全麻下行直腸癌腹會陰聯合切除術,術後患者病情平穩,造口粘膜色澤紅潤,於術後第2天取出造口周圍凡士林油沙。術後10天行造口處拆線時發現造口分離,造口與皮膚之間充滿大便。此後,一般的造口袋貼不住,造口周圍皮膚發紅潰爛,患者非常痛苦。經過醫護人員精心治療護理,痊愈出院。患者共住院35天,造口與周圍皮膚分離、潰爛已經愈合,能自行更換造口袋。患者心理健康,能主動參與社會活動、自信、樂觀、健談。出院時親手制作錦旗表示對醫務人員感謝。

      2、術前護理

      2.1、術前3天少渣半流飲食,術前1天無渣流汁,術晨12時禁食、水。

      2.2、遵醫囑給予腸道不吸收抗生素,甲硝唑400mg、卡那黴素1.0、維生素K4 8mg口服3/日,連服3日,(或一日服4次,從下午1、3、5、7時各服上述藥物)並按醫囑輸血、輸液治療。

      2.3、25%硫酸鎂200ml+5%葡萄糖鹽水1500ml於術前1天下午14-16時分次口服行腸道准備(年老體弱患者可口服福松或清潔灌腸),患者於20時腸道准備滿意,排清水樣便。

      2.4、了解患者的各項檢查、檢驗結果及既往患病史,行皮膚准備、藥物試驗、備血。指導配合置胃管尿管及術後保護各引流管。

      2.5、指導練習床上小便、深呼吸有效咳嗽、床上翻身及抬臀活動,防止術後各類並發症的發生。術晚保證睡眠,必要時予安定口服。

      2.6、造口定位,術前術者及護士應對患者及家屬耐心做好解釋、說服工作。腸造口雖是救命的措施,但因對身體、精神都是一個創傷,多數病人不願接受,這就需醫護人員反複細致地做思想工作。造口定位取左側髂前上棘、臍和恥骨聯合的菱形區內,以臍與髂前上棘連線中上1/3交界為預計造口位置,用油筆做記號,讓患者取坐位、站位、下蹲位、半臥位自己觀察造口。造口的位置原則是應使病人自己看清楚,便於自己護理。應位於腹直肌處臍旁平面,(臍上適用坐輪椅的患者)周圍皮膚無瘢痕、凹陷、皺褶、破潰、避開腰帶處及骨突。

      3、術後護理

      3.1、按全麻術後護理常規,觀察生命體征及各項監護內容,觀察切口滲血情況並及時執行醫囑。注意保護患者安全,未清醒者予床欄保護。清醒者留一名家屬陪護,並由醫務人員告訴患者手術很成功,以安慰患者情緒。

      3.2、正確連接妥善固定各引流管,並保持功能狀態,觀察引流液性狀、顏色和量。給予一級護理、禁食水。

      3.3、造口護理

      3.3.1、觀察造口腸粘膜的血液循環,腸造口有無回縮、出血及壞死。

      3.3.2、術後早期勤換藥,使用二件式透明造口袋,便於觀察腸液的顏色、性狀及量,72小時內取出造口周圍凡士林油紗。造口袋內充氣或排便既說明腸道功能恢複,可以拔胃管進清流質飲食

      3.3.3、造口護理用物:防漏膏、護膚粉、海藻類填充條、清創膠 、凸式造口袋、腰帶、棉球、紗布或手紙、小藥碗、溫水、棉簽、測量板、剪刀、彎盤或紙袋等

      3.3.4、造口護理方法:

      A、去除舊袋:用溫水清潔造口和周圍皮膚,皮膚特別髒時,可先用溫和型香皂輕輕擦洗,然後用紙巾吸幹水分。切勿用消毒劑清洗,要防止消毒劑刺激造口處皮膚,破壞皮膚油脂保護層,引起皮膚幹燥。並觀察造口周圍皮膚及造口粘膜有無破潰壞死。

      B、清潔及清創 : 用無菌生理鹽水沖洗造口粘膜周圍,無菌棉球擦幹。有壞死組織,使用清創膠。

      C、填充腔隙:腔隙較深,使用海藻類填充條。

      D、保護分離創面:撒適量皮膚護膚粉,稍等1-2分鍾,用棉簽掃除多於護膚粉,如果護膚粉全部被滲出液吸收,可再將護膚粉灑上,塗防漏膏時,面積不宜多出底板。

      E、粘貼造口袋:測量造口大小,剪裁合適的造口袋貼上,將尾袋用夾子夾上,並使用腰帶使之牢固,避免糞便汙染切口,促使傷口愈合。

      F、造口袋的更換前3天每日一次,後隔日一次直至愈合,7-10天每次換造口袋時可根據造口情況進行適當擴肛,3月後可每周擴肛一次。

      3.3.5、心理護理:

      A、動員家屬,取得家屬的支持。

      B、邀請老病人現身說法,動員患者參加造口聯誼會。

      C、造口護理指導,10-15天使患者學會更換造口袋,並耐心與病人交流學習心得。

      3.3.6、造口飲食

      原則上腸造口不需要特殊忌口,進均衡飲食便可。如在嘗試新食物時,最好不要一次吃過多,當無不良反應時,才可在下一次吃多些;平時應多吃新鮮蔬菜水果;減少油膩食物的攝入;宜產氣或氣味大的食物如洋蔥、韭菜、紅薯、蒜、芹菜、豆類、奶酪、雞蛋、啤酒、汽水、應盡量少吃或不吃。綠豆、菠菜、咖喱、未熟的水果、啤酒都容易導致腹瀉。食用酸乳酪、富含葉綠素的綠葉蔬菜均有助於控制自然糞臭。

      4討論

      4.1、針對直腸癌行造口術的患者,術前健康教育應加強造口知識講解,包括造口並發症的預防處理。術後初期建議選用兩件式透明造口袋,有利於護理者的操作和及時觀察造口的血運情況。完全恢複出院後可根據個人的愛好及具體情況選擇造口袋。

      4.2、醫護人員要對患者富有同情心,以關心支持病人的態度與患者接觸,給患者以新信賴感。病人患惡性腫瘤再加上形象習慣的改變,容易出現焦慮、抑鬱、情緒不穩、敏感,因此,早期禁在患者面前提關於氣味的描述,如難聞、好臭或皺眉、捂鼻子等動作,以免引起患者的自卑或自閉,拒絕配合醫護治療護理。

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